Verhinderungsplege

Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI

A. Anspruchsvoraussetzungen:                                                                                 

1. Ausfall der Pflegeperson
2. Vorpflegezeit
3. Notwendigkeit der Verhinderungspflege            

B. Umfang und Art der Verhinderungspflege:          

1. Dauer und Höhe des Leistungsanspruchs
2. Gestaltungsfreiheit bei der Verhinderungspflege

C. Kombination von Verhinderungspflege mit anderen Leistungen des SGB XI

1. Möglichkeit der Kombination von Verhinderungspflege und Pflegesachleistungen
2. Möglichkeit der Kombination von Verhinderungspflege und teilstationärer Pflege
3. Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege
4. Verhinderungspflege und Pflegegeld
5. Anspruch auf Pflegegeldfortzahlung bei stundenweise Verhinderungspflege
6. Verhinderungspflege bei Kombinationsleistungen (Pflegegeld + Pflegesachleistung)

Vorbemerkung:

Bei der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI handelt es sich um einen Kostenerstattungsanspruch „kraft Gesetz“. Ein vorheriger (schriftlicher) Antrag auf Gewährung der Verhinderungspflege oder eine vorherige Genehmigung durch die Pflegekasse ist also nicht erforderlich (ggf. aber ratsam). Lediglich zur anschließenden Erstattung der notwendigen Aufwendungen muss ein Antrag durch den Pflegebedürftigen erfolgen.

A. Anspruchsvoraussetzungen:

1. Ausfall der Pflegeperson
Die (nicht erwerbsmäßige) Pflegeperson fällt wegen Urlaub, Krankheit oder sonstigen (gewichtigen) Gründen aus (z.B. anderweitige familiäre Hilfesituation, ausbildungsbedingte Abwesenheit, dringende Erledigung eigener Angelegenheiten etc.).

2. Vorpflegezeit
Vor dem Ausfall hat die Pflegeperson den Pflegebedürftigen 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt. Maßgeblich ist die sogenannte tatsächliche Vorpflegezeit; dieser Zeitraum ist nicht zwingend identisch mit dem Einstufungszeitraum! Daher ist es wichtig, bereits bei der Einstufung darauf zu achten, dass entsprechende Angaben zur Vorpflegezeit erfolgen und aufgenommen werden. Die Vorpflegezeit ist nur vor der erstmaligen Inanspruchnahme der Verhinderungspflege zu erfüllen. Dabei ist keine unterbrechungsfreie Vorpflegezeit erforderlich, eine Unterbrechung länger als 4 Wochen verlängert lediglich die Wartezeit, setzt sie aber nicht erneut in Gang.

3. Notwendigkeit der Verhinderungspflege
Die Verhinderungspflege ist notwendig. Die Notwendigkeit ist dabei nicht auf die Verrichtungen des § 14 Abs. 4 SGB XI (Körperpflege, Ernährung, Mobilität und Hauswirtschaft) beschränkt, sondern umfasst auch den allgemeinen sozialen Betreuungsaufwand (es soll die „faktisch aufgerissene Betreuungslücke“ aufgefangen werden).
Die Verhinderung ist zudem unvermeidbar bzw. eine Umdisposition ist der ausfallenden Pflegeperson nicht zumutbar (grundsätzlich ist nur ein evidenter Missbrauch schädlich).

B. Umfang und Art der Verhinderungspflege:

1. Dauer und Höhe der Leistungsanspruchs
Die Verhinderungspflege wird für die Dauer von längstens 4 Wochen (28 Tagen) im Kalenderjahr übernommen (für Tage, an denen die Verhinderungspflege nicht mindestens 8 Stunden erbracht wird, erfolgt keine Anrechnung auf die 28-Tage-Grenze). Allerdings besteht eine Begrenzung auf max. 1.470,- € im Kalenderjahr (ab 01.01.2010: 1.510,- €; ab 01.01.2012: 1.550,- €).

2. Gestaltungsfreiheit bei der Verhinderungspflege
Der Pflegebedürftige ist in der Gestaltung der Verhinderungspflege grundsätzlich frei, d.h. er kann die Vertragsmodalitäten mit dem Pflegedienst nach eigener Verantwortung vereinbaren (Ort, Art und Form, wie Stundenkontingente, Modulpakete, einzelne Leistungen etc.). Es besteht also keine Pflicht zur Abrechnung nach den mit den Pflegekassen vereinbarten Leistungskomplexen! Begrenzt wird diese Gestaltungsfreiheit durch eine wirtschaftlich unvernünftige Verhaltensweise (z.B. eindeutig überhöhte/unangemessene Entgeltvereinbarungen).
Bei der Vereinbarung eines Stundensatzes ist mithin zu bedenken, dass die Kalkulation nachvollziehbar und angemessen sein sollte. Insofern empfiehlt sich eine „Anlehnung“ bzw. Orientierung an den Modulvergütungen.

C. Kombination von Verhinderungspflege mit anderen Leistungen des SGB XI:

1. Möglichkeit der Kombination von Verhinderungspflege und Pflegesachleistungen

Eine Kombination von Verhinderungspflege und Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI ist
möglich.

Beispiel: die Ehefrau, die ihren Mann in den Zeiten pflegt, in denen die Sozialstation nicht anwesend ist, erkrankt – die nunmehr erforderliche zusätzliche Pflege erfolgt als Verhinderungspflege neben dem Umfang der bisherigen Pflegesachleistung.

2. Möglichkeit der Kombination von Verhinderungspflege und teilstationärer Pflege

Auch eine Kombination von Verhinderungspflege und teilstationärer Tages- und Nachtpflege nach § 41 SGB XI ist möglich.

3. Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege

Zwar schließen sich die Verhinderungspflege und die Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI gegenseitig aus. Neben einer vollstationären Sachleistung kann eine ergänzende Verhinderungspflege nicht notwendig sein. Aber: Es besteht ein Wahlrecht zwischen § 42 und § 39 SGB XI und es erfolgt keine jeweilige Anrechnung der Höchstbeträge. Im Kalenderjahr können also derzeit 2 x 1.470,- € abgerufen werden. Die Verhinderungspflege kann so z.B. die Kurzzeitpflege „verlängern“ oder etwa im Anschluss an den stationären Aufenthalt noch ergänzend angehangen werden.

4. Verhinderungspflege und Pflegegeld

Bei Empfängern von Pflegegeld tritt die Leistung der Verhinderungspflege grundsätzlich an die Stelle des Pflegegeldes, d.h., ein gleichzeitiger Bezug von Pflegegeld und eine Inanspruchnahme von Verhinderungspflege ist grundsätzlich ausgeschlossen. Lediglich für den ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege wird das Pflegegeld nicht gekürzt.

5. Anspruch auf Pflegegeldfortzahlung bei stundenweise Verhinderungspflege

Wird die Verhinderungspflege nur stundenweise in Anspruch genommen (weniger als 8 Stunden täglich), entfällt der Anspruch auf Pflegegeld nicht, vielmehr besteht der Pflegegeldanspruch in voller Höhe fort und zwar unabhängig davon, ob die stundenweise Inanspruchnahme an mehreren Tagen in Folge stattfindet oder verteilt über das Kalenderjahr!
Wenn es sich um eine solche lediglich stundenweise Verhinderungspflege (weniger als 8 Stunden tgl.) handelt, sollte hierauf zur Klarstellung bereits im Erstattungsantrag an die Pflegekasse ausdrücklich hingewiesen werden. Bei Problemen mit den Pflegekassen kann zur Unterstützung der Argumentation auf das Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 10.10.2002 (aktueller Stand 09.03.2007) verwiesen werden. Dort ist zu § 39 SGB XI (Seite 2 oben) ausdrücklich ver-merkt: „Das Pflegegeld wird bei stundenweiser Inanspruchnahme der Ersatzpflege von we-niger als 8 Stunden täglich nicht gekürzt“.

6. Verhinderungspflege bei Kombinationsleistungen (Pflegegeld + Pflegesachleistung)

Erhält der Pflegebedürftige eine Kombination von Pflegegeld und Pflegesachleistung und nimmt er nur stundenweise die Verhinderungspflege in Anspruch, so hat er einen Anspruch auf die Verhinderungspflege ohne Kürzung bzw. Auswirkungen auf seine gewählte Kombinationsleistung (vgl. Punkt C.5.). Fällt seine Pflegeperson allerdings in Gänze aus und handelt es sich nicht mehr um eine bloße stundenweise Verhinderungspflege, entfällt der Anspruch auf Pflegegeld (vgl. Punkt 6.4.), der Anspruch auf Pflegesachleistungen wird ggf. „aufgestockt“ und ergänzend kann dann Verhinderungspflege geltend gemacht werden (vgl. Punkt C.1.).